טופס בקשה להשתתף בפעילויות איגוד רופאי המשפחה לשנת 2019

רופא משפחה נכבד,

נבקש אותך למלא את השאלון המצורף על מנת שנוכל לדון בבקשתך להשתתף בפעילויות האיגוד לשנת 2019. אנו נשמור פרטים אלה (לא כולל פרטי התשלום בכרטיס האשראי) על מנת שנוכל לחזור אליך ולהציע לך להמשיך ולהשתתף בפעילות האיגוד לקראת שנת הפעילות 2019

שים/מי לב כי דמי ההשתתפות הם לשנה קלנדרית  מראשון לינואר ועד 31 בדצמבר בלי קשר לתאריך ההצטרפות במהלך השנה  או תאריך ביצוע התשלום בפועל.

פרטים אישיים

*למתמחים ברפואת המשפחה בלבד

ניתן לשלם עבור 2019 ו 2108

כתובת למשלוח דואר

מקום עבודה מומחה

רופא מומחה ברפואת המשפחה

למתמחים ברפואת המשפחה

תשלום

* לא מקבלים כרטיס אמריקן אקספרס ודיינרס

פריט כמות מחיר ליחידה מחיר
סכום ביניים
הנחה
סה״כ
0.00

בסיום מילוי הטופס תועברו לאתר מאובטח לצורך ביצוע התשלום. רק לאחר השלמת שלב התשלום, תסתיים ההרשמה.

פרטים עבור חשבונית\קבלה

יש להכניס 9 ספרות, במידה ות"ז מונה פחות, יש להכניס 000 בתחילת המספר

בסיום מילוי הטופס תועברו לאתר PayPal לצורך ביצוע התשלום. רק לאחר השלמת שלב התשלום, תסתיים ההרשמה.

כדי לאמת שאכן הוזמנת, יש למלא את הקוד שסופק לך ע"י המזמין

חשוב לציין שבקשתך להשתתף בפעילויות האיגוד תידון בוועד האיגוד ותחויב בתשלום רק לאחר אישור הוועד

וועד איגוד רופאי המשפחה